?肾肿瘤是泌尿系统常见的肿瘤之一,多为恶性,临床上常见的肾恶性肿瘤主要为肾细胞瘤及肾母细胞瘤。肾细胞瘤又称肾癌,高发年龄为50岁~70岁,男女比例为2∶1,肾癌早期往往缺乏临床性表现,约30%的肾癌患者在诊断原发肿瘤时已有转移灶,另外30%~40%的患者术后一年内出现复发、转移。 病?因 ?肾癌的病因和病理机制尚不完全清楚,流行病学家曾进行过大量调查,发现以下因素可能与肾癌发病有关:吸烟、肥胖、职业(与镉接触的工人,钢铁工人和石油工业工人等)、高血压病、糖尿病、输血、放射、相关药物、食物等。此外,慢性肾病长期透析治疗的患者也是肾癌的高发人群。 临床表现 ????肾癌的表现可以多种多样,肾癌典型的“三联征”表现为血尿、腰痛和肿块。但目前由于CT、超声技术的普及,早期肾癌检出率提高,典型的“三联征”现已少见,多数患者仅出现上述症状的一项或两项,然而任何一项的出现都标志着疾病已经发展到了晚期。全身症状:约有1/3的患者伴有全身症状(即肾癌的肾外表现),如发热、高血压、血沉快、贫血、肝功能异常、激素水平改变、肿瘤标志物升高等,这些全身症状不仅可作为发现肾癌的线索,也是影响预后的重要因素。 诊断 ?诊断肾癌需要进行实验室检查、影像学检查和病理学检查。肾癌的临床诊断主要依靠影像学检查,肾动脉造影常可提出明确诊断,影像学检查主要包括超声、CT、MRI(磁共振成像)等,超声主要用于体检,可以发现临床无症状,尿路造影无改变的早期肿瘤,但需结合CT和MRI诊断。CT对肾癌的确诊率高是目前诊断肾癌最可靠的影像学方法。MRI检查对肾癌诊断的准确率与CT相仿。PET(正电子发射计算机断层显像)或PET-CT检查一般用于晚期肾癌患者以便能发现远处转移病灶或用于对进行化疗、靶向治疗或放疗患者的疗效评定。 治?疗 ?肾癌的治疗主要是手术切除,但因肾癌起病隐蔽,诊断时已有 25%患者失去手术机会,特别是对中晚期肾癌已有局部或远处转移的患者,临床上缺乏有效治疗措施,中晚期肾癌的肿块体积较大,血供又极为丰富,浸润范围较广,手术切除在操作上有一定难度,术中出血量也较大。常规的放疗、化疗、激素及免疫治疗对肾癌的疗效有限。如无法进行外科切除手术,可进行介入治疗,方法主要有以下两种。 选择性动脉化疗栓塞术 在局麻条件下经股动脉穿刺,置入鞘管导管,将超选择性地放置于肿瘤供血动脉,并在此进行化疗药物的灌注以及栓塞颗粒填塞。灌注的化疗药物可在肿瘤局部达到高浓度,从而杀伤肿瘤细胞,同时运用栓塞剂栓塞肿瘤血管,让肿瘤没有养分供应,以达到“饿死”肿瘤的效果。 ?非血管性介入治疗 有局部消融治疗、放射性125I粒子植入等,局部消融治疗是借助于影像学技术对肿瘤靶向定位和引导,采用局部物理损毁方法杀灭肿瘤的一种治疗方式,包括射频消融、微波消融、冷冻消融等。放射性125I粒子植入是将具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125I粒子根据患者肿瘤的立体形态,用一套特殊的器械,像“布雷”一样,把放射性粒子直接放置到肿瘤内部。通过粒子中发射的伽马射线杀伤肿瘤,从而达到与外科手术一样的效果。 肾癌介入术后的并发症 ?栓塞后综合症是肾癌介入栓塞常见的术后反应,症状可持续2天~5天,因肿瘤组织坏死反应、无菌炎症所致。化疗栓塞前后预防感染,深呼吸锻炼及术后的一般对症治疗即可缓解症状。此外,因术中化疗药物的运用,可能会引起恶心呕吐等胃肠道反应,因个人体质及化疗药物种类的不同,每个人的术后反应是不一样的,当出现副作用时可给予药物对症支持处理。 (本文刊载于医药卫生报第八十六期) 病例分享: 左肾巨大肿瘤染色影,肾周大量宽大畸形引流静脉 肿瘤化疗栓塞后肿瘤供血阻断,肾周宽大畸形引流静脉未再显影 ? 第一次栓塞治疗后 第二次栓塞治疗以后肿瘤明显缩小
卵巢癌是女性生殖器常见的三大恶性肿瘤之一,可发生于任何年龄,其组织学类型较多。卵巢位于盆腔深部,卵巢肿瘤早期不易发现,而晚期肿瘤往往又失去手术根治机会,5年生存率低于30%。 因此,卵巢恶性肿瘤死亡率居妇科恶性肿瘤首位,严重威胁女性患者的生命和健康。 卵巢组织成分复杂,是全身各脏器原发肿瘤类型最多的器官,不同类型的卵巢肿瘤,组织学行为和生物学行为均有很大的差异。世界卫生组织(WHO)应用卵巢肿瘤组织学分类,主要分为:1.上皮性肿瘤;2.性索—间质肿瘤;3.生殖细胞肿瘤;4.转移性肿瘤。直接蔓延及腹腔种植、淋巴转移是卵巢恶性肿瘤的主要转移途径,血行转移少见。因此,其转移特点是盆腔、腹腔内广泛转移灶,包括横膈、大网膜、腹腔脏器表面、壁腹膜及腹膜后淋巴等部位。即使外观肿瘤局限在原发部位,也可存在广泛微转移,其中以上皮性癌表现最为典型。 目前,手术是卵巢肿瘤的主要治疗手段,化疗也是卵巢肿瘤术前或术后重要的治疗方法,而新兴的卵巢肿瘤的介入化疗栓塞可明显提高治疗效果,有望成为改善患者预后的有效方法。 病因 ????卵巢癌病因尚不十分清楚 一、有学者提出持续排卵的假说,持续排卵使卵巢表面上皮不断损伤与修复,修复过程中卵巢表面及其内陷的包涵囊肿上皮细胞可能发生基因突变,从而诱发卵巢癌。5%~10%卵巢上皮癌患者有家族史或遗传史,绝大多数遗传性卵巢癌和基因突变有关,并与遗传性非息肉性结直肠癌综合征相关联。 二、生殖因素,包括妊娠次数、首次生育年龄、哺乳、使用促排卵药物、口服避孕药。 三、外源性激素的替代治疗。 四、生活方式,如与肥胖、吸烟、饮酒等相关。总而言之,局部刺激因素、激素水平、年龄和产次、精神因素及遗传因素与卵巢肿瘤相关性较高。 临床表现 卵巢癌早期无症状。晚期主要症状为腹胀、腹部肿块、腹腔积液及其他消化道症状,部分患者可有消瘦、贫血等恶 病质表现。 肿瘤向周围组织浸润或压迫,可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛;压迫盆腔静脉可出现下肢水肿;功能性肿瘤可出现不规则阴道流血或绝经后出血。 三合诊检查可在直肠子宫凹陷处触及硬结节或肿块,肿块多为双侧,实性或囊实性,表面凹凸不平,活动差,与子宫分界不清,常伴腹腔积液。有时可在腹股沟、腋下或锁骨上触及肿大的淋巴结。 辅助检查 一、彩超检查可了解肿块的部位、大小、形态,囊性或实性,囊内有无乳头状突起。临床诊断符合率大于90%,但不易测出直径小于1厘米的肿瘤,良性肿瘤超声显像主要为囊性或以囊性为主的混合性回声,边界清楚,形态规则,血流信号不明显或稀疏短条状分布在肿瘤周边;恶性肿瘤相对较大,以实性或混合性回声为主,形态不规则,边界欠清晰,内部回声不均匀,血流信号较丰富,呈网状或分支状,流速较低;交界性上皮肿瘤表现为囊性包块,内见数个乳头状突起,部分可见血流信号。 二、MRI(磁共振成像)可较好显示肿瘤位置及肿瘤与周围组织的关系,病灶可表现为实性或囊性肿块,可见T1WI(T1加权成像)低或等信号,T2WI(T2加权成像)高或略高信号,信号不均匀,在实时增强扫描后实性部分及囊壁有明显强化。 三、CT可判断周围侵犯及远处转移情况,肿瘤组织多为圆形或卵圆形,边缘多为分叶,瘤体多与周围组织关系欠清,周围器官常受压迫移位,强化后多为明显强化,肿块内囊性部分无强化。 四、血清CA125(糖类抗原125)测定,80%卵巢上皮肿瘤患者血清CA125水平升高,但近半数的早期病例并不升高。 治疗 晚期卵巢癌常用治疗方法为肿瘤细胞减灭术及术后以铂类药物为主的联合化疗。由于发现晚、化疗易发生耐药,卵巢癌患者预后差,5年生存率低于30%。 随着介入治疗技术的发展,经动脉灌注化疗及栓塞渐成为妇科恶性肿瘤的有效治疗方法之一。将介入治疗应用于妇科恶性肿瘤的目的有以下几种:1.缩小或消除癌灶,降低临床分期,为手术治疗创造机会,提高生活质量;2.降低肿瘤细胞的分级,消灭癌灶周围的微小转移灶,提高生存率;3.晚期癌瘤的姑息治疗;4.癌灶出血的止血方法之一。 研究证实,经盆腔肿瘤供血血管灌注化疗药物,可使肿瘤局部药物浓度比外周血高4倍~22倍。有研究表明:局部药物浓度增加1倍,杀死癌细胞的数量可增加10倍左右,超选择插管可使化疗药物直接进入肿瘤供血动脉,使肿瘤局部的药物浓度比全身静脉化疗高出许多倍,达到有效杀伤肿瘤细胞的目的,提高治疗效果。 125I放射性粒子植入近距离内放射治疗实体肿瘤临床疗效确切、创伤小、并发症少,已广泛应用于前列腺癌、头颈部恶性肿瘤、肺癌等实体肿瘤的治疗。近年来,125I放射性粒子植入治疗复发性妇科肿瘤包括卵巢癌,也取得了较好疗效。采用CT引导下经皮穿刺125I放射性粒子植入治疗复发性卵巢癌,能够提高肿瘤局部控制率,改善患者生活质量,并发症少、耐受性好。 (本文刊载于医药卫生报第九十九期)
河北联合大学附属医院介入医学科 河北联合大学附属医院伽玛刀研究中心 杨德久 中国 河北唐山063000摘要 目的:探讨肝动脉介入化疗栓塞(TACE)联合体部伽玛刀治疗原发性肝癌的疗效。方法:自2006年10月至2011年10月收治原发性肝癌病人195例。83例行肝动脉介入化疗栓塞联合体部伽玛刀治疗(立体定向放射治疗);112例单纯行体部伽玛刀治疗;二组处方等剂量线均采用50%~65%等剂量包绕计划靶区;靶周单次剂量2.8Gy~4Gy/次,治疗次数为8~12次,总靶周放射剂量33.6Gy~44Gy。结果:治疗后3个月总的有效率为79.4%(155/195) ;介入联合伽玛刀治疗组病人的1年、2年5年生存率分别为66.5%、46.9%,6.1%平均生存为18.1个月,中位生存25.6个月。单纯伽玛刀治疗组病人的1年、2年、5年生存率分别为57.9%、31.4%,4.2%,平均生存期15.6个月,中位生存22.3个月随访期内未见严重放射性并发症。结论:采用肝动脉介入化疗栓塞治疗(TACE)联合体部伽玛刀对原发性肝癌进行治疗,疗效满意。较单纯伽玛刀治疗效果显著。关键词:原发性肝癌;肝动脉介入化疗栓塞治疗;体部伽玛刀;Involved in chemoembolization combined with local Gamma Knife treatment of hepatocellular carcinoma Affiliated Hospital of Hebei Union University intervention Medicine,Hebei University Affiliated Hospital Gamma Knife Research CenterTangshan, Hebei Province , China. yang-dejiu 063000Abstract Objective: To investigate the hepatic artery interventional chemoembolization (TACE) Commonwealth of gamma knife treatment of primary liver cancer. Methods: 195 cases of primary liver cancer patients treated from October 2006 to October 2011. 83 routine remobilization of hepatic arterial infusion chemotherapy with body gamma knife treatment ( stereotactic radiotherapy ) ; 112 cases of simple line body gamma knife treatment ;Two sets of prescription isodose lines are 50% to 65% isodose surrounding the planning target volume ,Target week single dose of 2.8Gy ~ 4Gy / time , frequency of treatment for 8 to 12 times the target weeks radiation dose 33.6Gy ~ 44Gy . Results: After 3 months the total effective rate was 79.4% (155 /195) ; Gamma Knife with the intervention group patients 1 year , 2 years and 5 years survival rates were 66.5% , 46.9% , 6.1%;The mean survival of 18.1 months, median survival of 25.6 months . Simple Gamma Knife treated patients 1 year, 2 years, 5 year survival rates were 57.9%, 31.4%, 4.2%, Average survival time of 15.6 months, median survival of 22.3 months follow-up period and no serious radiological complications. Conclusion: The hepatic artery intervention chemoembolization (TACE) with the body gamma knife for treatment of primary liver cancer , the results were satisfactory.Key words: Primary hepatocellular carcinoma,Transcatheterarterialchemoembolization Whole body Gamma Knife, 原发性肝癌早期症状不明显,确诊时多数已属晚期、大部分患者同时合并肝内转移或肝硬化门脉高压症等症状,已失去外科手术切除的时机。肝动脉介入化疗栓塞是肝癌可选择的主要治疗方法成为非手术治疗的首选,近年来由于体部伽玛刀在治疗原理及螺旋聚焦照射上的优势也已成为肝癌局部治疗的可选方法,已有很多各自单独治疗肝癌的报道[1,2、]。介入化疗栓塞配合体部伽玛刀治疗肝癌报道较少。自2006年10月至2011年10月,我科收治195例原发性肝癌患者,部分病例行介入治疗配合体部伽玛刀治疗。现报道如下:1 资料和方法1.1病历资料:自2006年10月至2011年10月收治原发性肝癌病人195例。其中男123例,女72例;年龄24~84岁,中位年龄69岁;。随访率70.3%,失访58人(介入化疗栓塞配合体部伽玛刀介入组21人,单纯伽玛刀治疗组37人)按死亡计算。83例行介入治疗配合体部伽玛刀,112例单纯体部伽玛刀治疗。具体情况如下表。项目介入配合伽马刀治疗单纯伽玛刀治疗病灶﹤5cm29435cm≤病灶﹤10cm4360单病灶4666双病灶30383个病灶及以上78腹胀、腹部不适4374伴随门静脉癌栓1520伴随黄疸9101.2 肝动脉介入化疗栓塞治疗方法(transcatheter arterial chemoembolization,TACE):采用Seldinger法经股动脉穿刺插管至腹腔动脉, 造影检查后将导管超选插至肝固有动脉再用微导管插至肿瘤供血动脉。注入氟尿嘧啶 800~1000mg, 顺铂 50mg~80mg灌注;用表阿霉素40mg加入40%碘化油10~30ml混合成乳化液,注入肝动脉进行栓塞。本组83例于体部伽玛刀治疗前行肝动脉介入化疗栓塞治疗1~2次,其中40例1次,43例2次,间隔3~4周。肝动脉介入化疗栓塞治疗结束后2~4周检查血常规、肝功能、肾功能结果正常后行体部伽玛刀治疗。其中的33例于伽玛刀治疗后1个月再次行肝动脉介入化疗栓塞治疗1次。1.3伽玛刀治疗方法:采用设备OUR-QGD型体部伽玛射线立体定向放射治疗系统。患者仰卧或俯卧于特定治疗床内,采用螺旋CT5毫米层距扫描病变区域, 并记录各点的X、Y、Z坐标参数。将获得的图象资料和相关数据输入治疗计划系统, 对图像进行三维立体重建,根据病灶大小对剂量分布进行相应调整;靶周等剂量线采用50%~65%等剂量包绕计划靶区;一般剂量2.8Gy~4Gy/次,治疗次数为8~12次,总放射剂量33.6Gy~44Gy;每日或隔日治疗。本组83例行肝动脉介入化疗栓塞治疗联合体部伽玛刀;112例单纯体部伽玛刀治疗。1.4 观察指标:放射治疗后3个月进行近期疗效判定,指标为:①病灶缩小或有效率:完全缓解(CR)为肿瘤完全消退至少一个月以上,无新的病灶出现;部分缓解(PR)为肿瘤消退≥50%,至少维持一个月且无新的病灶出现;无变化(NC)为肿瘤消退<50%或增大<25%;病变进展(PD)为肿瘤增大≥25%或出现新的病灶。②生存质量改善情况。③生存率。④放疗毒副反应。1.5统计方法 应用SPASS 10.0统计分析方法中的Kaplan-Meier法计算生存率。2结果2.1 病灶缓解及有效率:治疗后3个月复查CT或MRI显示结果见下表。介入配合伽玛刀治疗与单纯伽玛刀治疗组的影像学复查结果分组病例(人数)CR(人数)PR(人数)NC(人数)PD(人数)有效率(%)介入配合伽玛刀组8315606290.3%(75/83)单纯伽玛刀组112186425573.2%(82/112)合计1953312431780.5%(157/195) 由上表看出介入配合伽玛刀组的有效率高于单纯伽玛刀治疗组, P<0.05,差别显著;2.2 生存质量改善情况:治疗后3个月内,介入配合伽马刀治疗组中,43例上腹部不适、腹涨、食欲不振病人中有32例症状获得不同程度改善,改善率为74.4%(32/43); 9例黄疸病人中有7例皮肤黄染消退及黄疸指数下降,改善率为77.8%(7/9)。单纯伽玛刀治疗组中,74例上腹部不适、腹涨、食欲不振病人中有45例症状获得不同程度改善,改善率为60.8%(45/74); 10例黄疸病人中有6例皮肤黄染消退及黄疸指数下降,改善率为60.0%(6/10)。2.3 生存率:介入治疗配合伽玛刀组病人的1年、2年5年生存率分别为66.5%、46.9%,6.1%平均生存为18.1个月,中位生存25.6个月。单纯伽玛刀治疗组病人的1年、2年、5年生存率分别为57.9%、31.4%,4.2%平均生存期15.6个月,中位生存22.3个月;经Log Rank检验相差显著(p<0.01)。2.4放疗毒副反应:治疗期间156例病人有不同程度的食欲不振、恶心乏力等症状,其中伽玛刀配合介入组61例,单纯伽玛刀组95例;出现发烧症状46例(温度在37度到38度左右),其中联合治疗组29例,单纯伽玛刀组17例。治疗后1~3个月出现放射性肝炎15例,其中伽玛刀配合介入组5例,单纯伽玛刀组10例,经治疗后好转。治疗后1~3个月未出现消化道出血病例。出现骨髓抑制反应的有45例,其中伽玛刀配合介入组20例,单纯伽玛刀治疗组25例;经升血象治疗后恢复正常。随诊期内未见严重并发症。3.讨论肝癌的瘤体血供95%来自肝动脉,而正常肝组织的血供70%~75%来自门静脉,仅25%~30%来自肝动脉。结扎或栓塞肝动脉后,肝肿瘤血供减少95%,致使肝肿瘤缺血坏死,而正常肝组织血流量只减少35%~40%,一般不影响正常肝组织血供。超选择插管至肿瘤供血动脉,灌注化疗药物,可增加瘤区药物浓度,增加药物利用率,更有力于杀灭肝内肿瘤细胞,而同时能够降低全身毒副作用;再以化疗药物和碘油制成乳剂栓塞肿瘤的新生血管和供养血管,持续作用于肿瘤,则更能起到较好的控制作用。伽玛刀射线立体定向放射治疗系统为了能够更好的保护正常组织,采用了独特的照射方式,即采用旋转聚焦原理,将30个钴-60放射源装在球面型旋转式体上,并使30个放射源发出的射线从不同方向旋转聚焦于一个焦点,从而使焦点的聚集高剂量,焦点以外区域均为单束射线扫描式穿过,所以剂量锐减[1] [8]。治疗时将肿瘤体置于焦点提高肿瘤组织剂量,提高肿瘤的局部控制率;焦点以外的正常组织处于低剂量区,得到了更好的保护。 Wu DH[2]等1998年至2001年采用三维适形放疗配合肝动脉介入化疗栓塞治疗方法(TACE)治疗94例肝癌患者,结果显示1、2、3年生存率分别为93.6%, 53.8% and 26.0%;陈云萍;张江灵[3]等肝动脉介入栓塞化疗(TACE)联合伽玛刀治疗与TACE联合三维适形放射治疗原发性肝癌,显示综合治疗组有效率为84%, 1、2、3年生存率分别为76%,45.9%,20.44%。对照组有效率56%,1、2、3年生存率分别为79.6%,30.2%,12.6%,两组差异有显著性意义; Liang SX [4]、Seong J [5]、Ishikura S [7]亦报道立体定向三维适形放疗配合TACE,能提高肝癌的治疗效果;且副作用小,发生严重放射性并发症的可能性较低。我们采用伽玛刀配合肝动脉介入化疗栓塞治疗方法治疗原发性肝癌结果显示治疗后伽玛刀配合介入治疗组病人的1、2、5年生存率、平均生存期、中位生存期均高于单纯伽玛刀治疗组,且和文献报道相近。 体部伽玛刀治疗的特点是肿瘤局部剂量高,周围正常组织受量低,能更好地保护正常组织;另还有特点是肿瘤内剂量分布不均匀,剂量梯度变化[6],这对肿瘤中心区域的肿瘤细胞有较好的杀灭作用。伽玛刀是包容式照射,从提高肿瘤靶区剂量的角度考虑,伽玛刀更能提高肿瘤受量,降低正常组织受量。由于伽玛刀准直器做非共面锥状旋转聚焦填充式照射,所以可分别治疗直径大小不等的肿瘤,且高剂量的射线分布能很好地包绕肿瘤;照射较大肿瘤风险不大。从我们的治疗结果看较大肿瘤治疗后亦有一定缓解率。介入治疗配合伽玛刀治疗肝癌,可发挥协同作用,达到较好的治疗效果。栓塞后侧支循环形成及门脉血供等原因,单纯介入治疗难以使肿瘤完全坏死,多次重复治疗仍可能有癌细胞残存,随着时间而再次复发,在伽马刀治疗前先行介入治疗,使肿瘤缩小,为伽玛刀杀灭更多的残余肿瘤细胞创造基础;瘤体的缩小又减少伽玛刀的照射容积,减轻放射损伤;化疗药物可对伽玛刀的放射起协同或增敏作用。另外介入治疗使残存的非增生期细胞进入增生期,并有力于乏氧细胞发生再氧和,提高了放射治疗的敏感性,增加伽玛刀治疗效果。从本文治疗结果看,体部伽玛刀配合介入治疗的副反应较轻,并发症少。能起到一个很好的协同作用,效果明显,值得推荐。但因伽玛刀在全国尚不能普及,故而在配合介入治疗肝癌上有一定局限性。参考文献1.花勤亮;崔艳慧;李四清 等,肝动脉化疗栓塞结合三维适形放疗治疗原发性肝癌 (J).现代肿瘤医学.2006.14(10).1266-12692. Wu DH, Liu L, Chen LH. Therapeutic effects and prognostic factors in three-dimensional conformal radiotherapy combined with transcatheter arterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma. World J Gastroenterology. 2004 Aug 1;10(15):2184-2189.3. 陈云萍;张江灵;罗丹凤 伽玛刀联合介入治疗原发性肝癌与单纯介入治疗原发性肝癌临床疗效分析。临床荟萃 2011年2月5日 第26卷 第3期4.Liang SX, Zhu XD, Lu HJ, et al. Hypo fractionated three-dimensional conformal radiation therapy for primary liver carcinoma. Cancer. 2005 May 15;103(10):2181-8.5.Soong J, Park HC, Han KH, et al. Clinical results of 3-dimensional conformal radiotherapy combined with transarterial chemoembolization for hepatocellular carcinoma in the cirrhotic patients. Hepatic Res. 2003 Sep; 27(1):30-35.6.胡佳乐 许福熙 吴伯文,肝癌立体定向放射治疗进展. 现代肿瘤医学 , 2004.12 (6)594-5967. Ishikura S, Ogino T, Furuse J, et al. Radiotherapy after transcatheter arterial chemoembolization for patients with hepatocellular carcinoma and portal vein tumor thrombus. Am J Cline Oncol. 2002 Apr; 25(2):189-93.8. Hsu C, Cheng JC, Cheng AL. Recent advances in non-surgical treatment for advanced hepatocellular carcinoma. J Formos Med Assoc. 2004 Jul; 103(7):483-95作者 杨德久 男 1962.5 主任医师 副教授 河北联合大学附属医院介入医学科主任 河北联合大学附属医院伽玛刀研究中心主任 河北省肿瘤协会委员 唐山市放射学会介入分会委员 长期从事介入医学工作,近年开始进行伽玛刀治疗肿瘤的研究,先后在国家级核心期刊及国家级刊物发表论文二十余篇,并获得过唐山市科技进步一等奖一项,省部级三等奖一项。
伽玛刀治疗原理 通过螺旋聚焦方式将30个源(或18个源)、8500ci(或6000ci)的能量聚焦于一点。治疗时30束射线(或18束射线)向焦点处旋转聚焦,使每束射线变成一个动态的圆锥扫描面,焦点为圆锥的顶点。焦点处的病灶受到的是持续性的高剂量照射,而周围组织受到的是扫描式的低剂量照射,从而拉大了肿瘤组织和正常组织的剂量梯度,使之能有效杀灭肿瘤,减轻周围组织损伤。体部伽玛刀的适应症和禁忌症一、 适应症(小肿瘤的根治治疗、普通放疗后的追加治疗、放疗后复发的再治疗)1、 局限性病灶,小肿瘤的根治治疗;2、 年老体弱无法耐受够手术、放疗或化疗者,不愿手术者;3、 术后残留、复发或放化疗后复发者;(1) 肺癌、肺转移癌(2)肝癌、肝转移癌(3)胆囊癌、胆管癌(4)胰腺癌(5)纵膈肿瘤(6)肾上腺肿瘤(7)肾癌(8)腹膜后肿瘤(9)直肠癌术后盆腔复发(10)胸腔、腹腔、盆腔内淋巴结转移等(11)椎体转移及骨转移(12)食道癌、胃癌、结直肠癌、膀胱癌术后复发及转移(13)前列腺癌禁忌症:胃癌、结直肠癌(直肠癌术后局部复发除外)、大量胸水、恶病质、并发严重感染等。头部伽玛刀的适应症和禁忌症一、 适应症 :1、 颅内<3.5cm占位性病变;2、 颅内病变手术无法切除或无法耐受手术者;3、 手术后残留或术后、放疗后复发者;(1) 脑血管畸形:AVM(动静脉畸形)、AOVM(海绵状血管瘤)(2) 良性肿瘤:垂体瘤、听神经瘤、脑膜瘤、颅咽管瘤、血管母细胞瘤、三叉神经鞘瘤、颈静脉球瘤;(3) 恶性肿瘤:脑转移瘤、胶质瘤、黑色素瘤、脊索瘤、松果体区肿瘤、鼻咽癌;(4) 功能性疾病:三叉神经痛、顽固性癫痫、顽固性头痛、部分难治性神经病。 二、禁忌症:颅内高压(无需处理)、病灶过大、弥漫性病灶。头部伽玛刀、体部伽玛刀的优点 头部伽玛刀和体部伽玛刀的治疗,均属于精确放疗治疗,具有”高精度、高剂量、高疗效、低损伤”的特点。疗效确切、可靠、不开刀、不流血、无痛苦、创伤小、治疗时安全、简便、省时每次治疗仅须10-30分钟(头部伽玛刀多为单次治疗,全身伽玛刀为分次治疗),一次可同时治疗多个病灶,无全麻、出血、感染的风险,对患者体质要求相对较低,一些年迈、体衰、不能耐受外科手术的病员也可行伽玛刀治疗。部分病员可门诊治疗。
什么是伽玛刀? 众所周知,外科医生是手术刀切开人体肌肤进入内脏器官,切除病灶或进行修补已达到治疗目的。为避免手术带来的痛苦,在手术时需麻醉。因而手术和麻醉不可避免地给病人带来一定痛苦、创伤、甚至危险。近年来,随着多学科综合高新技术的发展,外科医学领域出现了一门崭新的学科一一立体定向放射外科;这是一种不用刀,不造成正常组织损伤、毫无痛苦有不需麻醉,安全又无创伤的外科治疗方法;伽玛刀是利用伽玛射线集中照射于体内预选靶点(病灶)通过一次(SRS)或多次(SRT)照射摧毁靶点组织,以达外科手术切除或毁损的效果。也就是说,该治疗系统用r射线代替了手术刀,有因为其治疗后的病灶与正常组织分解非常明显,边缘如刀割一样锐利,所以人们形象的称之为”伽玛刀(r-刀)”。怎样观察伽玛刀的临床效果 伽玛刀实施的是一种放射治疗。它不像外科手术那样可以马上切除病变组织。需要治疗的部位在接受一次性照射后,有一个脱变、坏死的较长过程,一般可分为三个阶段:(1) 坏死期:治疗后3—4周,接受照射的组织急性退行性改变和炎性反应;(2) 吸收期:坏死期后至照射一年,接受照射的组织细胞裂解碎片被逐渐吸收,胶质细胞增生,血管闭塞,内皮细胞增生,并出现新生毛细管;(3) 后期:可持续数年,此期间炎性反应消失,胶原瘢痕形成,不再形成新的毛细血管;因此,伽玛刀治疗的疗效是持续且逐渐显现的,所以,不能凭治疗后当时的情况予以评价。比如,一般良性肿瘤在接受照射后不再增大,3-6个月后明显缩小,病人的各种临床症状明显好转或者消失。病人可在接受伽玛刀治疗数月后在进行复查并注意观察症状改善和逐步消失的过程。 伽玛刀在国内外的应用情况 伽玛刀是精确放疗设备,是现代高科技的产物,具有高精度、高剂量、高疗效、地损伤的特点,可以治疗颅内多种疾病和全身肿瘤(共计有脑膜瘤、垂体瘤、颅咽管瘤、脑转移瘤、脑胶质瘤、三叉神经痛、胸腺瘤、肺癌、肝癌、胰腺癌、食道癌等20多种良、恶性肿瘤和疾病)。伽玛刀治疗不开刀、不流血、无痛苦、疗效好、反应轻、住院时间短,部分患者在行伽玛刀治疗后,和很快重返工作岗位,也没有外科手术的风险和并发症。由于伽玛刀治疗定位精确,过去许多曾视为禁区的手术(如脑干、丘脑、肺门等区域的病变和肿瘤)伽玛刀可顺利完成。加之伽玛刀治疗不用开刀,不需麻醉,许多患者冠心病、肺心病、糖尿病、高血压、年迈体弱等不能耐受手术治疗的患者,也能接受科学的、有效的伽玛刀治疗。 伽玛刀在国内外应用已30多年,发达国家早已广泛应用,美国仅头部静态式伽玛刀就有88台,人口不多的日本有58台,目前,我国有各型伽玛刀共140台。分布在20多个省市。
杨德久 陈俊卯 周士琦 张万壮摘要 目的 观察中晚期子宫内膜癌的介入治疗的疗效。方法对32例中晚期子宫内膜癌的患者随机分为二组:A组17例,双侧子宫动脉超选择化疗栓塞;B组15例,静脉全身化疗(对照)。全部病例均行两个疗程的介入治疗或全身化疗。每个疗程间隔一个月。治疗结束后复查B超,根据病灶情况选择手术或进一步治疗,对两组近期疗效和手术机率进行比较。结果介入化疗栓塞和全身静脉化疗临床有效率分别为70.6%和26.7%;手术切除率分别为64.7%和26.7%。两者比较有显著差异(P<0.05﹚。结论 介入化疗栓塞能使子宫内膜癌的瘤体缩小,可获得二期手术的机会。关键词 介入治疗 化疗栓塞 子宫内膜癌子宫内膜癌是妇科常见的恶性肿瘤,占女性生殖道恶性肿瘤的20%~30%,且发病率逐年上升〔1,2〕。文献报道其治疗后复发率为15.5%;5年生存率为33.3%〔3,4〕。近年强调以放化疗配合手术治疗以提高疗效,尤其近年来的介入治疗方法为二期手术和减少手术并发症提供可能。本文对32例子宫内膜癌的患者分别进行了介入治疗和全身化疗的比较。现报告如下:1 临床资料1.1 一般资料 本组32例子宫内膜癌的患者,年龄32~75 岁,平均54岁,全部病例均经病理证实。按子宫内膜癌临床分期(FIGO ,1971)标准〔1〕:Ⅱ期17例,Ⅲ期15例。肿瘤直径≤5 cm 有18例,>5cm 有14例。治疗前随机分成二组:A组17例,行介入栓塞化疗;B组15例,行全身静脉化疗。1.2 方法 子宫动脉化疗栓塞:经股动脉采用Seldinger穿刺法,将5F子宫动脉导管(RUC)在DSA 导引下分别超选择插入两侧子宫动脉,造影观察子宫动脉的供血情况(图1,3),注入卡铂300~600mg,阿霉素 30~60mg,,丝裂霉素20mg ,然后用超液化碘油栓塞子宫螺旋动脉,至血流减慢栓塞满意为止,最后用明胶海绵颗粒栓塞子宫动脉主干(图2,4)。对照化疗组则采用同等剂量药物静脉全身化疗。全部病例完成两个疗程治疗后复查B超(每个疗程间隔1个月),根据病灶体积变化和宫腔情况决定进一步治疗(手术或放疗等)。统计手术和治疗有效例数。1.3 疗效评判标准 根据临床症状缓解情况,结合妇检、宫腔镜、B超观察治疗前及治疗后4周肿瘤大小变化及盆腔情况,做近期疗效评定。根据WHO标准:完全缓解(CR)指肿瘤完全消失并维持4周以上;部分缓解(PR)是指肿瘤缩小50%以上并维持4周以上;稳定(SD)指肿瘤缩小或增大不超过25%,且无新病灶出现;进展(PD)指肿瘤增大超过25%,出现新病灶。评定为有效指 CR+PR。1.4 统计学方法 采用x2检验,以(P<0.05 )为差异,有显著统计学意义。2 结果2.1 症状缓解 A组13例、B组10例,因肿瘤引起的阴道流血、下腹痛等症状在首次治疗后5~9天基本缓解,其中8例阴道出血患者经首次化疗栓塞后1~3天出血停止;A组3例、B组1例经两疗程治疗后症状基本缓解。2.2 近期疗效 A组、B 组临床有效率分别为70.6%和26.7%,两者比较均有统计学意义( P<0.05)。A组大部分患者经两个疗程的介入治疗后病灶明显缩小,子宫浸润情况不同程度的改善,11例顺利行广泛性子宫全切、盆腔淋巴结清扫术,术中有2例肿瘤局灶性组织坏死,术后肿瘤标本和宫颈断端均未见癌细胞,组织学完全缓解;4例宫颈仍有癌细胞浸润;5例肿瘤浸润深肌层。B组4例行子宫全切、盆腔淋巴结清扫术(其中2例子宫颈有灶性癌细胞浸润,3例肿瘤浸润深肌层,2例盆腔淋巴结转移,1例附件转移)。手术可见:介入治疗组病变与正常组织分界清楚,肿块容易分离,出血少,手术时间短。其余14例因肿瘤较大或宫旁增厚明显改放射治疗。3例终止治疗。2.3并发症 子宫动脉化疗栓塞,部分患者出现不同程度的恶心、呕吐、发热、白细胞降低等栓塞后综合征,程度轻,症状缓解快,有16例患者化疗栓塞后出现下腹痛,可能是肿瘤栓塞后缺血坏死所致,对症处理后,症状逐渐缓解,未见肝肾等重要脏器损害,未见盆腔脏器坏死穿孔等并发症的出现。3 讨论以往子宫内膜癌的治疗手段是以手术为主,其次辅以放疗、化疗。但中晚期的子宫内膜癌因为病变累及宫颈和肿瘤浸润深肌层而疗效不甚理想,由于病灶范围广,使得很多的病例失去手术的机会。近年来越来越多的临床工作者,极力重视手术前的辅助治疗,尤其以介入治疗方法取得明显的疗效[5-7]。介入化疗栓塞术使药物直接作用于瘤体,局部药物浓度提高,在有效的时间内,最大的杀伤癌细胞,另外栓塞剂能够阻断肿瘤血供,使肿瘤组织缺氧而导致肿瘤组织坏死,并能同时栓塞出血的肿瘤血管而控制子宫出血。另一方面,局部用药还可以大大的减少药物经肝肾的代谢,减少药物与血浆蛋白结合而失效的概率,提高药物浓度,有利药物杀灭癌细胞,使癌灶缩小,分期级别降低,增加手术机会。栓塞后还可以使病变与正常的组织分界清晰,病灶容易分离,减少出血,缩短手术时间,减少术后转移。本组资料显示介入治疗子宫内膜癌与常规临床静脉化疗有效率分别为70.6%和26.7%,手术切除率分别为64.7%和26.7%,两者比较有显著差异(P<0.05 ),说明介入化疗栓塞优于静脉全身化疗。介入化疗栓塞能使中晚期子宫内膜癌癌灶缩小,降低临床分期的期别,提高中晚期子宫内膜癌的手术切除率,控制微小转移,该方法安全、有效并可多次重复治疗,是中晚期子宫内膜癌手术前的理想治疗方法。参考文献1.Yue J,Wang SL, Feng YZ, et al. Gynecology.5th ed. Beijing People’s Medical Publishing House,2001.327-332.2.Bristow RF. Endometrial cancer. Curr Opin Oncol, 1999,11(5):388.3.Feltmate CM, Duska LR, Chang Y, et al. Predictors of recurrence in surgical stage Ⅱ endometrial adenocarcinoma Gynecol Oncol, 1999,73(3):407-411.4.Sun WM, Sun JH.Radio-therapy for 59 cases of endometrial cancer. Chin J Radiat Oncol (Chinese), 2000,9,(3):184.5.Zhu XQ, Yue TF, Wang DH. Application and influence of preoperative intervention intra-arterial chemotherapy (NAC) of uterine artery for endometrial carcinoma. J Interv Radiol (Chinese).2001,10(3):143-145.6.Yang XY. Comment on intra-arterial interventional technipues in the diagnosis and treatment of obstetrical and gynecological diseases. Chin J Obstet Gynecol (Chinese),2004,39(2):73-75.7.Chen CL, Liu P, Ma B, et al. Pathologic changes of endometrial carcinoma after interventional chemotherapy. Chin J Pract Gynecol Obstet (Chinese),2003,19(7):417-419.